Diagnosticiranje neplodnosti

Ženski endokrini sistem

Humani endokrini sistem spada med zanimivejše, po drugi strani pa tudi med najbolj zapletene organske sklope. V kolikor ginekolog meni, da težave s spočetjem izhajajo iz motenega delovanje endokrinih žlez, vas bo napotil k specialistu reproduktivne endokrinologije.

Merjenje bazalne temperature

Merjenje bazalne temperature je najcenejši in zagotovo najbolj enostaven test merjenja ovulacijske sposobnosti, na žalost pa ne spada med najbolj zanesljive metode prisotnosti ovulacije. Višja vsebnost progesterona v drugi polovici menstrualnega cikla povzroča dvig telesne temperature za 0,5 – 1,0 ˚C. Pri približno 90% žensk se ovulacija zgodi dva dni pred dvigom bazalne temperature. V kolikor se telesna temperatura ne poviša, govorimo o anovulaciji ali monofazični bazalni temperaturi. Višja telesna temperatura pa ni vedno indikator normalne ovulacije. Luteinizirajoči nerupturni foliklov sindrom (LUF – luteinized unruptured follicle syndrome) in ovarijska cista kljub nezmožnosti oploditve, hormonsko ravnovesje ohranjata v normalnih vrednostih.

Biopsija endometrija

Biopsija endometrija se v moderni diagnostiki odkrivanja vzrokov neplodnosti skoraj ne uporablja več. Metoda se je ponavadi izvajala v srednji ali pozni lutealni fazi (sedmi do dvanajst dan po ovulaciji). Z biopsijo maternične sluznice se določi vsebnost progesterona, diagnosticira morebiten endometritis ali infekcijo maternične sluznice. Včasih je postopek veljal za zlati pravilo odkrivanja napak v lutealni fazi menstrualnega cikla. Za potrditev sta bili potrebni vsaj dve biopsiji v dveh dneh.

Določanje vrednosti luteinizirajočega hormona v seču

Določanje vrednosti luteinizirajčega hormona ali luteotropina v seču so diagnostično proceduro zelo poenostavili. Različni testi imajo različne sposobnosti predvidevanja in določanje vrednosti LH v urinu. Najbolj občutljivi testi zahtevajo jutranje praznjenje mehurja, do dvanajste ure, ko naj bi se dal vzorec za analizo urina, pa se ne priporoča vnosa tekočin. Višja vrednost LH se ponavadi pojavi dva dni pred dvigom bazalne temperature ali 12 do 60 ur pred ovulacijo.

Ultrazvok

Monitoring – ultrazvočno spremljanje rasti foliklov za določanje bazalnega hormonskega statusa predstavlja najpomembnejši postopek pri spremljanju dogajanj med ženskim ciklom. Spremljamo bazalno vsebnost (3-5 dan cikla) oz. spremljamo dinamično gibanje vsebnosti relevantnih hormonov.  

V širokem spektru uporaben ultrazvok je svoje neprecenljivo poslanstvo našel tudi skeniranju fizičnega zdravja maternice, jajčnikov in foliklov. Pregled se lahko izvaja transabdominalno ali transvaginalno in svojo odličnost kaže pri kliničnem razvoju foliklov in ovulacije. Povsem normalno je, da različni ultrazvoki postrežejo z nekoliko drugačnimi meritvami. Splošno velja, da folikli dozorijo in se razpočijo pri velikosti med 17 do 22 mm. Več manjših foliklov kaže na prisotnost policističnih jajčnikov. Pri normalnem razvoju endometrija med ovulacijo njegova debelina v srednji lutealni fazi znaša 8 mm ali več.

Folikel stimulativni hormon (FSH) in estradiol (E2)

Ko s pomočjo ultrazvočnega monitoringa diagnosticiramo anovulacijo, vzroke, v kolikor je fizično zdravje ženskega reproduktivnega sistema primerno, iščemo v morebitni prisotnosti endokrinih bolezni ali motenj v delovanju endokrinega sistema. Najpomembnejši je test določanje vsebnosti folikel stimulativnega hormona (FSH) v serumu, drugi do četrti dan menstrualnega cikla. Normalna, zgornja vrednost znaša 10 – 13 mIU/ml. Vrednosti pod omenjeno številko so normalne in ne vplivajo na ovulacijo, vrednosti nad 20 mIU/ml pa verjetnost spočetja močno zmanjšajo. Pacientke s tako visokimi vrednostmi FSH hormona brez medikamentne pomoči le redko zanosijo. Istočasno pa se ob določanju vrednosti FSH hormona, določa tudi vrednost estradiola (E2), ki omogoča natančnejšo interpretacijo obeh meritev. Vsebnost E2 v krvi mora biti 2-4 dan menstrualnega cikla nižja od 85 pg/ml.

Če govorimo o odsotnosti ovulacije in zdravljenju neplodnosti, ter odstranitvi primarnega vzroka anovulacije, pristopimo k stimulaciji in indukciji ovulacije po medikamentozni poti. V ta namen se predpiše Klomifen, Epimestrol ali gonadotropini: FSH, FSH+LH in hCG (sam, ali v kombinaciji z GnRH) v vseh možnih kombinacijah. V kolikor je zdravljenje anovulacije samostojno neodvisno od zdravljenja neplodnosti, zdravimo osnovne motnje in hormonsko neravnovesje, ter nadaljujemo z medikamentozno terapijo (poleg zdravljenja osnovne motnje je najpogostejša je hormonska terapija v času 2. faze cikla), možno pa je tudi operativno zdravljenje (endometrioza).  

Laparoskopija

Laparoskopija je diagnostična metoda s katero s pomočjo laparoskopa določimo vrednosti ovarijskih foliklov in površinske nepravilnosti, ki povzročajo težave z ovulacijo.

Ostali endokrini testi

Ovulacijo pa lahko preprečujejo tudi težave z delovanjem ščitnice. Nenormalne vrednosti TSH – tirotropin ali ščitničnega hormona in tiroksina (T4) lahko povzročijo težave z ovulacijo. Povečana vrednost prolaktina (PRL) povzroča nastanek galaktoreje (povečano izločanje mlečnih žlez). Povišana vrednosti luteinizirajčega hormona ali luteotropina lahko kaže na sindrom policističnih jajčnikov. Ob sumu povečane vrednosti androgenih hormonov se opravi presejalni test vsebnosti testosterona in dehidroepiandrotesterona (DHAS) in prostega testosterona (prosti T4), androstenediona (A) in  17 – hidroksiprogesterona (17 OHP). Redko se opravi testiranje vsebnosti kortizola in adrenokortkotropina (ACTH). S kariotipom določimo tveganje pri posameznikih s sumom kromosomskih nepravilnosti.

FIZIČNO ZDRAVJE ŽENKSEGA REPRODUKTIVNEGA SISTEMA

V kolikor ginekolog sumi na fizične ali anatomske nepravilnosti ženskega reproduktivnega sistema so na voljo naslednje diagnostične metode:

Histerosalfingografija – HSG

Histerosalfingografija je postopek pri katerem v področje maternice in jajcevodov vbrizgamo majhno količino kontrastne tekočine, ki jo se ob slikanju z radioaktivnimi žarki obarva. Na ta način lažje določimo strukturo maternice in jajcevodov. Metoda je zanesljiva, relativno varna, preprosta in poceni. Diagnostična metoda je uspešne pri določanju in oceni stanja jajcevodov v proksimalni, distalni in včasih v intramedenični regiji. Podatki kažejo, da je HSG, po njeni uporabi, povezana z nekoliko višjim procentom nosečnosti. Morebitni stranski učinki so bolečine, nelagodje, izpostavljenost radioaktivnim sevanjem, embolijo zaradi barve in preobčutljivost na jod.

Histeroskopija

Histeroskopija je endoskopska preiskava rodil, ki je namenjena zgolj diagnostičnemu, terapevtskemu ali operativnemu postopku. Od načina (splošna ali lokalna anastezija) in obsega postopka se lahko izvede v ginekološki ordinaciji ali operacijski sobi. V primerjavi s HSG, histeroskopija postreže z manj lažno pozitivnimi rezultati, njena največja prednost pa je, da pacientke ne izpostavlja radioaktivnemu sevanju. Lahko se uporablja za selektiven pregled posameznega jajcevoda, debolokado neprehodnega jajcevoda in redko za vpogled v jajcevode. Diagnostični testi so v veliko pomoč pri določanju funkcionalnega stanja jajcevodov. Slaba lastnost histeroskopije je potencialna nevarnost razvoja artifaktualnih polipov in zarastlin med izvajanjem postopka. Brazgotinice v jajcevodih in maternici lahko onemogočajo oploditev ali transport oplojenega jajčeca v maternično votlino. Postopek se običajno opravi ob intravenozni anesteziji, kar pa lahko pri nekaterih pacientkah povzroči zaplete povezane z anestezijo.

http://youtu.be/7Xrmynv9ZVU

Ultrazvočni pregled in sonohisterografija

Ultrazvok je naprava, ki se pri neplodnih bolnicah uporablja zelo pogosto. Z ultrazvokom odkrivamo miome, polipe, prirojene nepravilnosti, sindrom policističnih jajčnikov, endometriozo, adenomiozo… Prav tako se lahko z ultrazvočnim pregledom diagnosticira neprehodne jajcevode.

Magnetna resonanca (MRI)

Slikanje z magnetno resonanco se pri diagnosticiranju neplodnosti uporablja zelo redko. MRI naprava svoje prednosti pokaže ob ločevanju miomov in adenomioze,  zapletenih prirojenih anomalij maternice, ter redkih nepravilnosti maternice in medeničnih organov. Njegova visoka cena omejuje splošno uporabo, vendar je v nekaterih primerih nepogrešljiv.

http://youtu.be/8LcQQBqKWkc

Laparoskopija in hidrotubacija

Diagnostična laparoskopija se lahko izvede v bolje opremljeni ordinaciji ali v splošni anesteziji v primerno opremljeni operacijski sobi. Postopek omogoča natančno diagnostiko ocene maternice, jajcevodov, jajčnikov in male žličke. Primarne diagnoze so: adhezija jajcevodov, endometrioza, miomi, prirojene anomalije in sindrom policističnih jajčnikov. Laparoskopija ob polni zavesti in on ob odkritju nepravilnosti, ne omogoča operativnega posega. Glavne prednosti laparoskopije so povezane z natančno diagnostiko in terapevtskim potencialom. Pomanjkljivost se nanaša na invaziven postopke, ki ga lahko spremljajo morebitni zapleti. Laparoskopija se ponavadi izvede po izvidu nenormalne histerosalfingografije, sonohsterografije ali histeroskopije.

http://youtu.be/0EtueSRTRyY

MATERNIČNI VRAT

Nezmožnost spočetja pa lahko izhaja tudi iz negativne interakcije med sluzjnico materničnega vratu in spermijev.

Postkoitalni test

S testom po spolnem odnosu se oceni kakovost spermijev v materničnem vratu. S testom se ugotovi motnje, ki lahko izhajajo iz maternične sluznice, okužbe, majhnega števila in gibljivosti spermijev, ter prisotnosti protiteles. Test ni najbolj natančen! Pomanjkanje sperme lahko kaže na azoospermijo ali oligospermijo, slaba gibljivost pa lahko izhaja iz astenozoospermije, sluznice materničnega vratu in spermicidov (spermazoidna protitelesa).

Spermicidi

Test protiteles spermijev se uporablja zelo redko. Ponavadi se opravi pri moških, ki so bili izpostavljeni operativnemu posegu na testisih.

Spolne bolezni in sečne kulture

Med standardne diagnostične teste neplodnosti spada tudi določanje reproduktivne mikroflore. Težave s spočetjem lahko povzročijo okužbe z E.coli, gonorejo, klamidijo in mikoplazmami. Pravočasna in pravilna diagnoza je še posebej pomembna pri ženskah, ki so napotene na postopek oploditve z biomedicinsko pomočjo ali IVF.

MOŠKA DIAGNOSTIKA

Seveda pa neplodnost ni zgolj ženska domeno. Z neplodnostjo se v sodobnem času srečuje tudi vse več moških.

Spermiogram

Kljub značilnostim spermiograma, ki določa moško plodnost ali neplodnost, meje niso jasno definirane. Vseeno se neplodnost povezuje s koncentracijami nižjimi od 10 milijonov/ml in nižje. Zdravljenje moške neplodnosti je lahko hormonsko, kirurško in ostalo; žal ni pokazalo pričakovane rezultate. Z razvojem tehnik umetne oploditve je omogočena oploditev jajčeca tudi v primeru z minimalnim številom spermijev. V kolikor je koncentracija spermijev nižja od določenih 20 milijonov/ml anomalijo imenujemo oligozoospermija (oligozoospermia). Če je gibljivost spermijev manj kot 40% anomalijo imenujemo astenozoospermija (asthenozoospermia). Terathozoospermia je stanje v katerem je del pravilnih morfoloških spermijev nižji od 30%. V kolikor v ejakulatu ni spermijev govorimo o azoospermiji.

Funkcijski test sperme

Penetracijska sposobnost sperme (HEPA – hamster egg penetration test) in hemizonski test (HZA) ugotavljata oceno sposobnosti spermijev, da prodre v jajčece. Testa nista zanesljiva in se v današnjem času ne uporabljata več.

Dodatni testi

Astenozoospermija ali gibljivost spermijev se oceni na osnovi laboratorijskega testiranja. V normalnem vzorcu je okoli 50% gibljivih in 25% progresivno gibljivih spermijev. Vzrok za nastanek astenozoospermije so genitalne infekcije. Pri pacientih s slabo gibljivostjo spermijev se svetuje tudi bakteriološka raziskava. Potencialna negativna faktorja, ki poleg okužb povzročata astenozoospermijo sta še imunološke težave (protitelesa) in varikokela.