nosečnost > porod

Metode za preprečevanje prezgodnjega poroda

Za preprečevanje prezgodnjega poroda so na voljo številni postopki in zdravila, vendar na žalost, brez zadostne učinkovitosti. Za akutno preprečevanje prezgodnjega poroda se ponavadi izvede nujna cerklaža in parenteralni tokolitiki, pri profilaktični metodi cerklaže pa progesteron in antibiotiki. Od nefarmakoloških postopkov se najpogosteje svetuje strogo ležanje in hidracija.

Piše: Rainer Jure


Strogo ležanje

Strogo ležanje je pri grozečemu prezgodnjemu porodu, eden izmed najbolj priporočljivih postopkov v bolnišnici in izven nje. Klasična priporočila nosečnici z grozečim prezgodnjim porodom sta hospitalizacija in nadzor, vse v cilju podaljšanja nosečnosti in izboljšanja fetalne zrelosti. Po 48 – 72 urah je potrebno diagnosticirati primere, ki se lahko nadzirajo v izven bolnišničnih pogojih. Nosečnice z dodatnimi dejavniki tveganja (npr. anhidramnij in pozitiven bakteriološki izvid) zunaj bolnišničnemu nadzoru predstavljajo relativno kontraindikacijo.

Na temelju analize dostopne literature Goldenberg s sodelavci, ni našel niti enega dokaza, ki bi potrdil ali ovrgel korist hospitalizacije in strogega ležanja pri ženskah z grozečim prezgodnjim porodom. Nedavno je Sosa s sodeloavci iz Cochranove baze podatkov o učinkovitosti mirovanja v postelji in/ali hospitalizaciji, našel samo eno raziskavo v kateri so primerjal 432 nosečnic, ki so imele predpisano strogo ležanje, ter 834 nosečnic, ki strogega ležanja niso imele predpisanega, pri čemer ni bila potrjena nobena prednost strogega ležanja. Podobne rezultate sta zabeležila tudi Goulet in Yost, ki sta na temelju podatkov iz literature in svojih izkušenj zaključila, da hospitalizacija ni potrebna pri nosečnicah z zaustavljenim grozečim prezgodnjim porodom (arrested preterm labor) pod pogojem, da gre za enoplodno nosečnost z normalnimi plodovimi ovoji.

Hidracija

Hidracija lahko teoretično zmanjša kontrakcijo maternice s povečanjem celotnega uteroplacentarnega krvnega obtoka in z zmanjšanjem izločanje antidiuretičnega hormona in oksitocina, kar postopku daje primernost za zdravljenje nosečnic z grozečim prezgodnjim porodom. Po vseh raziskavah hidracije in sedacije, v primerjavi z mirovanjem za preprečevanje prezgodnjega poroda, je Helfgott s sodelavci ugotovil, da hidracija v primerjavi s strogim ležanjem ne prinaša nobene prednosti.

Vodenje in zdravljenje spontanega prezgodnjega poroda

Znano je, da je prezgodnji porod pri sindromu prezgodnjega rojstva, zaključni klinični dogodek. Temeljni problem predstavljajo vzroki omenjenega sindroma, zato mora biti terapijski pristop vzročno usmerjen.

Pomanjkanje zanesljivih in učinkovitih metod za preprečevanje prezgodnjega poroda, se rezultira s skoraj nespremenjeno incidenco prezgodnjih porodov v zadnjih 40-tih letih. Zdravniki se pri prezgodnjem porodu soočajo z dvomom dajanja različnih farmakoloških pripravkov, ki niso dovolj specifični za miometrij, slabo učinkoviti in potencialno polni stranskih učinkov tako za mater kot plod. Pri tem se upošteva vse prednosti, pomanjkanja, nezaželeni stranski učinki in cena prezgodnjega poroda. Pri preventivi in zdravljenju prezgodnjega poroda, ter hudih posledic, se najpogosteje uporabijo tokolitiki, kortikosteroidi in antibiotiki.

Tokoliza

Tokolitiki so zdravila, ki vsaj v nekaterih primerih sprostijo maternično mišičevje in preprečujejo kontrakcije. Delujejo z različnimi mehanizmi (inhibirajo razpok ovojev, preprečujejo tvorjenje in sproščanje snovi, ki vplivajo na kontrakcije, zmanjšujejo znotraj celične koncentracije kalcijevih ionov, preprečujejo vezanje oksitocina na receptorje) s katerimi znižuje intracelično koncentracijo kalcija, ter tako zmanjšuje interreakcijo adenozina in miozina. Tokoliza je najpogostejši terapijski postopek, vendar se prav okoli nje vrti največje število skeptikov.

Z zaustavljanjem kontrakcij se nosečnost podaljša, zato se je upravičeno smatralo, da zmanjšuje pogostost prezgodnjega poroda in zapletov povezanih z nedonošenostjo. Podaljševanje nosečnosti je nevarno v primerih, ko je sprožitev prezgodnjega poroda posledica nepravilnih intrauterinih pogojev (intrauterina infekcija, abrubcija posteljice), zato je v teh primerih tokoliza kontradiktorna, poleg tega pa se je korelacija intrauterinih infekcij in tokolitikov v podaljšanju nosečnosti pokazala za absolutno neučinkovita. Ko se izvzamejo komplikacije vezane na nadaljevanje nosečnosti, sledi ocena potrebe za uvedbo tokolize.

Učinkovitost tokolitikov pri preprečevanju prezgodnjega poroda je dvomljiva, številni primeri so zrcalili številne stranske učinke. Uvedba tokolitikov zahteva natančno minuciozno klinično oceno in upoštevanje tako dobrih kot slabih strani terapije. Primarni cilj tokolitične terapije je prestavitev poroda, s čimer se omogoči prejemanje polnega odmerka kortikosteroidov, ki pomagajo pri hitrejšem razvoju plodovih pljuč, ter tako zmanjšajo verjetnost in težo respiratornega distresnega sindroma pri novorojenčku. Sekundarni cilj tokolitične terapije je prestavitev poroda zaradi redukcije perinatalne smrti in obolevnosti povezane na težko prematuriteto.

Dejstvo je, da se za preprečevanje materničnih kontrakcij uporabljajo številna zdravila, vendar obenem kažejo na njihovo nezadostno učinkovitost in varnost, ter heterogenosti vzroka prezgodnjega poroda.

Pri interpretaciji rezultatov številnih raziskav o uporabi tokolize je potrebno vzeti v obzir, da so zadovoljivi učinki odvisni od gestacijske starosti (višja gestacijska starost ima večjo verjetnost pozitivnega izida nosečnosti). 50% nosečnic z grozečim prezgodnjim porodom, celo brez vsakih terapij, ne bo rodilo prezgodaj. Vzroki prezgodnjega poroda so številni in različni, zato je tudi zdravljenje prilagojeno posameznim diagnozam.

Dela v katerih so analizirali zgolj podatke o prestavitvi rojstva, incidenci prezgodnjega poroda in porodni teži, niso vedno točni pokazatelji perinatelnega izhoda (smrtnosti in obolevnosti).

Tokolitikov se ne priporoča po 34. tednu nosečnosti, trenutno pa ni priporočil, ki bi določala spodnjo mejo nosečnosti pri kateri se lahko pričnejo uporabljati. Royal College of Obstetricians and Gynecologist (RCOG) svetuje, da se tokolitkov ne predpisuje v kolikor ni jasnih dokazov, da tokoliza izboljša izid prezgodnjega poroda.

Pri večplodnih nosečnostih se porast incidence prezgodnjega poroda pripisuje preraztezanju maternične stene. Profilaktična tokoliza pri večplodnih nosečnostih na podaljšanje gestacije nima učinka.

Od tokolitikov se trenutno uporabljajo beta-mimetiki, blokatorji kalcijevih kanalov, inhibitorji sinteze prostaglandinov, donorji dušikovega oksida in antagonisti oksitocinskih receptorjev.

Beta-mimetiki

Z vezanjem na beta-receptorje v celični membrani mišičnih vlaken maternice se sprošča adenilat ciklaza in aktivira tvorjenje cAMP, ki kalcij veže na sarkoplazemski retikulum. Pri tem se v celicah zmanjša količina prostega kalcija, kar povzroči sproščanje mišičnih vlaken. Najpogosteje se uporabljajo ritodrin, terbutalin in salbutamol.

Beta-mimetik ritordin hidroklorid je najbolj uporabljen tokolitik v Evropi. Glede na to, da je selektivni beta-2 agonist, ima beta-1 stimulativni učinek, zaradi česar ima neprijetne stranske učinke na srce.

Z delovanjem na gladke mišice krvnih žil nastaja vazodiletacija, posledično tudi hipotenzija, ki posledično okrepi tahikardijo. Stranski učinki mimetikov so: bolečina v prsih, pljučni edem, srčna insuficienca in ishemija miokarda, opisanih je tudi nekaj smrtnih primerov nosečnic.

Pljučni edem je povezan z retencijo tekočine, ter zmanjšanjem koloidnoosmotskega tlaka, zato je potreben previden nadzor vnosa in izločanja tekočine. Metabolični učinek sestavljajo stimulacije beta-receptrorjev v jetrih, ki inducira glikogenolizo, kar privede do motnje tolerance ogljikohidratov, hipokalijemije in poškodbe jeter.

Neprijetni stranski učinki so še: glavobol, slabost, bruhanje, vznemirjenost in tremor. Vse to pa so zadostni razlogi, da s terapijo preneha okoli 20% nosečnic.

Od vsega navedenega lahko zaključimo, da zdravljenje grožnje prezgodnjega poroda z beta-mimetiki zahteva zelo skrben nadzor matere: pri intervenoznih priporočilih se frekvenca materinega pulza in krvnega tlaka merita vsakih petnajst minut, auskultacija pljuč vsake štiri ure, strogo kontroliran vnos in izločanje tekočine, vrednosti uree, elektrolitov in hematokritov vsakih 24 ur, ter glukoze v serumu vsake štiri ure. Omenjeni stranski učinki beta mimetikov so razlog za priporočilo RCOG iz leta 2002, ki pravi, da se beta mimetiki ne morejo uporabljati za zdravljenje grozečega prezgodnjega poroda.

Kontradiktorno je tudi zdravljenje z beta mimetiki žensk s srčnimi boleznimi, žensk s hipertirozo in diabetesom. Odkritje agonista beta 3 adrenergičnih receptorjev (npr. BRL 37344) in njihove vloge pri regulaciji kontrakcije humanega miometrija, v bližnji prihodnosti odpira nove možnosti preprečevanja kontrakcij pri grozečem prezgodnjem porodu.

Zaradi penetracije skozi placento beta-mimetiki izzovejo fetalno tahikardijo in v fetalnem miokardiju povečajo potrebo po kisiku, redko povzročajo tudi miokardialno ishemijo, pri nekaterih raziskavah je zabeleženo tudi povečano tveganje fetalne intraventrikularne hemoragije, pojave presnovne acidoze in fetalne hiperglikemije in hiperinzulinemije.

Pomembna značilnost andrenergičnih receptorjev je njihova desenzitizacija, t.i. tahifilaksija, pojav, ki krepi podaljšano stimulacijo receptorjev in hitro povzroči vse manjši biološki učinek. Hitrost desenzitizacije receptorjev je različna, tako, da na žalost, nezaželeni srčni in metabolični učinki beta agonistov ostajajo nespremenjeni, želeni učinki se zmanjšujejo. Velika randomizirana raziskava o tokolitikih Canadian Preterm Labor Study je pokazala, da intravenozna terapija z ritodrinom pri velikem številu nosečnic z grozečim prezgodnjim porodom in ohranjenimi plodovimi ovoji, v primerjavi s placebo zdravljenjem, nosečnost podaljša za 48 ur. Na ta način se sicer ni zmanjšala pogostost prezgodnjih porodov in obolenj ni zmanjšalo, niti ni vplivalo na plodovo telesno težo.

Edina korist zdravljenja z ritodrinom, v smislu zmanjšanja perinatalne smrti, je zabeležena pri nosečnicah med 24 in 27 tednom. Po drugi strani je meta-analiza Kinga s sodelavci pokazala, na zmanjšanje števila prezgodnjih porodov in rojstva novorojenčkov z nizko porodno težo, v primerjavi s placebom. Meta analiza Gyvetvaija je pokazala na statistično pomembno podaljšanje gestacije v trajanju sedmih dni, vendar brez zmanjšanja perinatalnih obolenj pri nosečnicah zdravljenih z ritodrinom v primerjavi s placebom.

Po prezgodnjem razpoku plodovih ovojev so nekatere raziskave pokazale kratkotrajno, vendar pomembno podaljšanje nosečnosti od 24 do 58 ur po intravenoznem prejetju ritordina, kar omogoča prejemanje kortikosteroidne profilakse in pri subklinični infekciji začetek antibiotične terapije. Dolgotrajno prejemanje beta-mimetikov ni opravičeno, saj nimajo učinka na izboljšanje perinatalnega rezultata. Če se že indicira, se lahko prejema zgolj kratkotrajna intravenozna 24 urna tokoliza.

Številni avtorji učinek tokolitične terapije opravičujejo, da preprečuje kontrakcije in nosečnost podaljša za največ 48 do 72 ur, kar omogoča, da se v tem času izvede kortikosteroidna profilaksa in začne antibiotična terapija, ki zagotovi 'transport in utero'.

S temi stališči pa se ne strinja Di Renzo, ki smatra, da je trditev o 48 urnem delovanju tokolitikov zabloda, ki izhaja iz nenatančne interpretacije meta-analize o beta-mimetikih. Avtorji ene izmed meta-analiz so v šestnajstih relevantnih raziskavah našli zgolj en konsistenten dokaz, ki se lahko nanaša na podaljšanje nosečnosti za 48 ur. Toklitiki niso pokazali nižjo incidenco perinatalne smrti in obolevnosti, čeprav nekateri delujejo dlje kot 48 ur, isti avtor poudarja, da nikoli ni bilo narejene raziskave v kateri bi sodelovalo zadostno število primerov, ki bi zagotavljali statistično vzdržnost.

Zaviralci kalcijevih kanalov

Zaviralci kalcijevih kanalov (npr. nifedipin) znižujejo penetracijo kalcijevih ionov v miometrijske celice, nižja koncentracija kalcija v citoplazmi pa sprošča mišične celice. Številna dela kot tudi sistematični pregled 12-tih randomiziranih raziskav so pokazala, da so zaviralci kalcijevih kanalov od beta-mimetikov varnejši in učinkovitejši, ter nimajo toliko stranskih učinkov ne za mater, kot tud ne za plod. RCOG priporoča nifedipin in atosiban, ki pa nista registrirana kot tokolitka, zato odgovornost za njuno uporabo prevzema zdravnik. V nedavni meta-analizi se je pokazalo, da je nifedipin učinkovitejši od atosibana. Stranski učinki vezani na nifedipin so: vrtoglavica, hipotenzija, glavobol, rdečica, slabost in palpitacija.

Nedavne raziskave, ki se nanašajo na uporabo nifedipina so pokazale na sicer redke resne učinke na kardiovaskularni sistem in pljuča, objavljeni pa so tudi druga nezaželena delovanje na mater in plod, še posebej pri večplodnih nosečnostih. Kombinaciji magnezijevega sulfata in nifedipina se je potrebno izogibati, saj nifedipin povečuje učinek magnezijevega sulfata, kar lahko privede do hipokalcemije, nevromuskularne blokade in hipotenzije.

Di Renzo meni, da dokazi, ki se pripisujejo nifedipinu, temeljijo na zelo majhnem številu nekakovostno vodenih raziskav, zaradi katerih bodo potrebne nadaljnje klinične raziskave.

Magnezijev sulfat

Magnezij kompetitivno znižuje koncentracijo kalcija v citoplazmi. Še nekaj let nazaj je veljalo, da je v kratkotrajnem podaljšanju nosečnosti enako učinkovit kot ritodrin. Magnezijev sulfat je najpogosteje uporabljen tokolitik v Ameriki in nekaterih drugih državah, v Evropi pa se uporablja zelo redko. Nedavna raziskav objavljena v Cochranovi bazi podatkov je ob že prisotnih popadkih potrdila njegovo neučinkovitost pri preprečevanju prezgodnjega poroda, njegova uporaba pa je povezana z višjo smrtnostjo otrok. V Evropi se ga ne priporoča.

Inhibitorji sinteze prostaglandina

Za preprečevanje prezgodnjega poroda se najpogosteje uporabijo indometacin, sulindak in ketoprofen. Mehanizem delovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil je inhibicija encima cikoooksigenaze v procesu sinteze prostaglandina iz arahidonske kisline. Številne placebo kontrolirane raziskave so pokazale njihovo učinkovitost pri preprečevanju prezgodnjega poroda. Verjetni stranski učinek na fetus je možno prehitro zapiranje duktusa arteriozusa, nekrotizirajoči enterokolitis, respiratorni distresni sindrom, bronhopulmonalna displazija, razvoj periventrikularne leukomalacije (pri dnevnem odmerku 200mg), ter dolgotrajna renalna disfunkcija in oligohidramnion, kar omejuje njihovo uporabo.

Prav zato se priporočajo kot druga izbira (RCOG 2002), izjema so primeri s polihidramnionom. Pričakovanja, da bodo selektivni COX-2 inhibitorji znižali fetalne stranske učinke nove raziskave niso potrdile. V nedavni retrospektivni raziskavi je selektivni COX 2 inhibitor, celecoxib, v primerjavi z indometacinom pokazal več varnosti, vendar ne tudi nižje stopnje prezgodnjega poroda v primerjavi s placebo skupino. Avtorji pred rutinsko klinično prakso pozivajo k nadaljnjim raziskavam.

Dušikov oksid

Donorji dušikovega oksida (nitroglicerin) delujejo na dvig vsebnosti cGMP, kar izzove hitro sprostitev gladke mišične celice. Zelo učinkovit je za akutno in hitro zaustavitev porodnih krčev. Nedavno objavljena Cochranova baza podatkov, v katero je bilo vključenih pet randomiziranih raziskav o donorjih dušikovega oksida je pokazala, da nimajo nikakršnega učinka na podaljšanje nosečnosti ali izboljšanje neonatalnega rezultata, v primerjavi z drugimi tokolitiki, placebom in nosečnicam brez vsakršne terapije.

Stranskih učinkov je malo: glavobol in hipezenzija. Iz navedenega so avtorji zaključili, da se za zdravljenje grozečega prezgodnjega poroda, donorjev dušikovega oksida ne priporoča.

Antagonisti oksitocinskih receptorjev

Atosiban je v miometriju in decidui kompetitivni antagonist oksitocinskih receptorjev. Od vseh znanih analogov, ki so v klinični uporabi,  je najbolj potenten in najbolj fiziološki inhibitor z oksitocinom izzvanih kontrakcij.

Placebo kontrolne raziskave so pokazale, da atosiban signifikantno podaljša nosečnost od enega do sedmiih dni, vendar kot tudi drugi tokolitiki ni zmanjšal števila prezgodnjih porodov. V primerjavi z ritodrinom je zabeleženih veliko manj stranskih učinkov. Zdravljenje ne sme biti daljše od 48 ur, skupen odmerek ne sme biti višji od 330 mg. V zgodnji nosečnosti ali pri razpoku plodovih ovojev, se lahko atosiban, v primeru odsotnosti stranskih učinkov, prejema še nekaj naslednjih dni.

Njegova uporaba je omejena predvsem zaradi visoke cene.

V eni izmed raziskav so pri nosečnostih krajših od 28 tednov zabeležili slabši neonatalni rezultat. Prav zaradi te raziskave FDA ni odobrila njegove uporabe. Atosiban in nifedipin imata pri podaljšanju nosečnosti podoben učinek, vendar manj stranskih učinkov.

Nova generacija antagonistov oksitocinskih receptorjev npr. barusiban ima na humani gravidni uterus, v primerjavi z atosibanom, večjo učinkovitost in specifičnost.

Sedaj so dostopni tudi oralno aktivni antagonisti z močnim, selektivnim, kratkotrajnim in dolgotrajnim učinkom.

Progesteron

Progesteron na miometrij deluje večplastno. Zmanjšuje izvajanje in povečuje prag za stimuliranje kontrakcij, zmanjšuje spontano aktivnost, zmanjšuje število oksitocinskih receptorjev, ter preprečuje tvorjenje razpok plodovih ovojev.

Nedavne randomizirane placebo kontrolirane raziskave so pokazale, da profilaktično prejemanje 17-hidroksiprogesteron kaproata pomembno zmanjšuje pojavnost prezgodnih porodov, še posebej pri nosečnicah, ki so v predhodni nosečnosti že imele prezgodnji porod, vendar ni učinkovit pri preprečevanju aktivnega prezgodnjega poroda.

Avtorji zaključujejo, da bodo potrebne dodatne raziskave, s katerim bi potrdili rezultate, ter določili odmerek, čas začetka in trajanja zdravljenja s progesteronom.

Kombinirana terapija

Uporaba kombinacije več zdravil za preprečevanje prezgodnjega poroda potrjuje, da so rezultati s samo enim tokolitikom nezadovoljivi. Boljši učinek lahko dosežemo s kombiniranim dajanjem beta-mimetikov in inhibitorjev prostaglandina. Različni tokolitični agensi delujejo z različnimi mehanizmi na celično penetracijo kalcija, zato je verjetneje da bo njihova kombinacija učinkovitejša. Znano je, da je v izrazito nizki gestacijski dobi (<28 tednov) infekcija kot etiološki dejavnik zastrupitve v skoraj 40% primerov. Prav zaradi tega je Ingemarsson izdelal pravilnik za preprečevanje prezgodnjega poroda, ki vključuje prejemanje antibiotikov in infuzijo atosibana, intermitentno prejemanje terbutalina, ki zajema kratkotrajno terapijo inhibitorjev sinteze prostaglandinov ali zaviralcev kalcijevih kanalov.

S tako agresivnim pristopom je uspel zmanjšati stopnjo prezgodnih porodov izrazito nizke gestacijske starosti (23 – 24 tedne).

Postopki vzdrževanja tokolize po pretečem prezgodnjem porodu

Podatki iz sistemskih raziskav ne nudijo dovolj dokazov, da bi tokolitiki (beta-mimetiki, magnezijev sulfat ali neka druga terapija) po umiritvi simptomov preprečili prezgodnji porod in njegove posledice.

Anterpartalno prejemanje kortikosteroidov

Napori za preventivo prezgodnjega poroda so še vedno dokaj neuspešni. Nekateri postopki zadostno znižujejo tveganje, eno najpomembnejših vzporednih odkritij pa je, da prejemanje kortikosteroidov pospeši razvoj in zorenje fetalnih pljuč.

Podaljševanje nosečnost s tokolitiki določenemu številu nosečnic z grožnjo prezgodnjega poroda omogoča prejemanje kortikosteroidov, ki znižujejo incidenco in težo respiratornega distresnega sindroma in posledično nižajo neonatalno smrtnost in obolevnost. Enkraten odmerek kortikosteroidov pri nosečnicah z grozečim prezgodnjim porodom, se znotraj sedmih dni daje med 24 in 34 tednom nosečnosti. Nedavno objavljena Cochranova raziskava o antenatalnem prejemanju kortikosteroidov iz leta 2006 je pokazala pomembno zmanjšanje respiratornega distresnega sindroma, kot tudi neonatalne smrtnosti. Poleg tega je bila opaženo pomembno zmanjšanje intraventrikularne hemoragije. Dobrobit je bila dokazana tudi pri otrocih mater s prezgodnjim razpokom plodovih ovojev, zabeležena je bila nižja stopnja neonatalne smrti, respiratornega distresnega sindroma, intraventrikularne hemoragije, nekrotizirajočega enterokolitisa in potreb za respiratorno podporo.

Za antenatalno profilakso se uporabljata betametazon in deksametazon. Betametazon je nekoliko v prednosti: raziskave so namreč pokazale na nižjo incidenco perventrikularne laukomalacije in nižje tveganje za neonatalno smrt. Zdravljenje sestavljata dva intramuskularna odmerka po 12 mg betametazona ali deksametazona v razmaku 24 ur (ali 4 odmerki po 6 mg deksametazona vsakih 12 ur).

Po dosedanjih spoznanjih prevladuje mišljenje, da se je potrebno izogniti večkratnemu prejemanju kortikosteroidov. Nedavno sta končani dve randomizirani raziskavi o ponovljenem odmerku kortikosteroidov, ki so umeščene v Cochranovo bazo podatkov. V Kanadi teče največja raziskava o večkratnih odmerkih kortikosteroidov pri prezgodnjem porodu (Multiple Courses of Antenatal Corticosteroids for Preterm Birth Study), ki bo objavljena to leto.

Vloga infekcij in uporaba antibiotikov pri prezgodnjem porodu

Povezanost infekcij in prezgodnjega poroda je nedvomna. Danes vemo, da je infekcija (t.i. koriodecidualni inflamatorni sindrom) redkejši povzročitelj prezgodnjega poroda kot se je mislilo in dokazuje, da je 'kriva' za zgolj okoli 15% primerov. Prelaganje prezgodnjega poroda je v opisani situaciji kontradiktorno, oz. škodljivo. Vloga antibiotikov pri zdravljenju prezgodnjega poroda in pri prezgodnjemu razpoku plodovih ovojev (PPROM) je še do nedavnega bila zelo kontroverzna. V veliki ORACLE raziskavi so spremljali 4.826 nosečnic s prezgodnjim porodom in 6.295 nosečnic z grozečim prezgodnjim porodom (brez razpoka plodovih ovojev). Raziskava je pokazala, da jemanje antibiotikov pri nosečnicah s prezgodnjim porodom zmanjšuje neonatalno obolevnosti, vendar ne tudi incidenco prezgodnjega poroda.

Raziskava je pokazala, da se pri PPROM s profilaktičnim prejemanjem eritromicina lahko za sedem dni podaljša porod, ter doseže zadovoljiv neonatalni rezultat. Amoksiklav lahko porod prestavi tudi za teden dni, vendar se njegovo prejemanje povezuje z nekrotizirajočim enterokolitisom. V nasprotju pa se pri nosečnicah z ohranjenimi plodovimi ovoji, v primerjavi s placebo zdravljenjem, nista pokazala za uspešnega.

Eritromicin je neučinkovit proti anaerobnim bakterijam, beta hemolitičnemu streptokoku skupine B (GBS) in drugih mikroorganizmih, ki sprožajo bakterijsko vaginozo. Podobno tudi amoksiklav ni uspešen proti številnim občutljivim organizmom kot so npr. mikoplazme hominis povezane z bakterijsko vaginozo.

Lokalno prejemanje klorheksidina v gelu ali kot vaginalna raztopina se je pokazalo kot dobra alternativa za GBS profilakso. Pri nosečnicah s PPROM se priporoča prejemanje antibiotikov. Spet druga Cochranova raziskava pa zaključuje, da ni dokazov, ki bi govorili o uspešnosti profilaktičnega prejemanja antibiotikov na neonatalni rezultat pri prezgodnjem porodu z ohranjenimi plodovimi ovoji.

Cerklaža

Cerklaža cerviksa se je pri nosečnicah z grozečim prezgodnim porodom v preteklosti izvajala dokaj pogosto. Nove meta-analize pa so njeno dobrobit pokazale zgolj v izbranih raziskavah.

Najnovejša multicentrična randomizirana raziskava, uporabljena kot mejna vrednost dolžine materničnega vratu 15 mm je pokazala, da šiv cerklaže ne zmanjšuje tveganje prezgodnjega poroda. Istočasno so potrdili, da rutinsko ultrazvočno merjenje dolžine materničnega vratu med 22 in 24 tednom nosečnosti odkriva nosečnice z visokim tveganjem (22% s cerklažo in 26% v kontrolni skupini) za prezgodnji porod (pred 33 tednom).

Učinkovitost urgentne cerklaže pri nosečnicah s prolabiranim mehurjem za preprečevanje prezgodnjega poroda je še bolj kontroverzna. Zabeležena je stopnja preživetja do 89%. Srednje obdobje podaljšanja nosečnosti po posegu je 4,5 tednov (razpon od enega dneva do 18 tednov). Nedavna raziskava Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trail je pokazala, da urgentna cerklaža, indometacin, antibiotiki in strogo ležanje, v primerjavi s strogim ležanjem in antibiotiki, zmanjšujejo stopnjo prezgodnjega poroda pred 34 tednom.

Preventivna cerklaža za preprečevanje prezgodnjega poroda v rutinski porodniški praksi se, glede na to, da je njena učinkovitost v randomizirani raziskavi vprašljiva, ne priporoča. Obstajajo pa tudi drugo mnenje, ki pri razpočenih plodovih ovojih cerklaže ne priporoča. Takšne nosečnice morajo biti dobro seznanjene s posegom in tveganji, vključno z iatrogenim razpokom mehurja in infekcij.

Pri nosečnicah se po konizaciji ali LLETZ s spontanim splavom v drugem tromesečju nosečnosti, možnost cerklaže preuči, vendar vsekakor s posvetom specialista fetalne in maternalne medicine.

Pred samim učinkovitim posegom je potreben cervikalni bris na BV, gonorejo, klamidijo in trihomonadno infekcijo. Ob pozitivnih rezultatih je potrebno zdravljenje. Učinkovitost profilaktične uporabe antibiotikov pri vseh primerih cerklaže do sedaj ni bila izvedena.

 

Literatura:

1. World Health Organisation: Prevention of perinatal mortality.Public Health Papers 42, Geneve WHO, 1969.
2. American Academy of Pediatrics, Commitee on Fetus and Newborn: Nomenclature for duration of gestation, birthweight, and intrauterine growth. Pediatrics 1967;39:935–9.
3. Anonymus.Preterm birth. In: Williams Obstetrics, 20-th edition.Appleton and Lange, 1997;34:797–826.
4. Romero R, Mazor M, Munoz H et al. The preterm labor syndrome. Ann NY Acad Sci 1994;734:414–21.
5. Newman RB, Richmond GS, Winston YE, Hamer C, Katz M. Antepartum uterine activity characteristics differentiating true from threatened preterm labour. Obstet Gynecol 1990;76: S39–S41.

Ostale reference

Sorodni tagi
Sorodni članki
Komentarji